受付日		
報告書作成者	　　　　　　　　（内線　　　　）	

事件・事故報告書

※該当する欄に必要事項を記入して下さい。
※この報告書は本部へ提出します。また、原因や防止策の提案などは、学部内において再発防止に活用しますが、その際、個人が特定されない内容とするよう配慮します。
部局名	　環境理工学部	
発生年月日	　平成　　年　　月　　日（　）	
発生時間	時　　分頃	
発生場所		
事件・事故の
概　　要		
第一発見者
または
当事者	・当事者　・目撃者　・連絡者　・その他（　　　　）　　＊該当に○	
	氏　名：	
	住　所：	
	連絡先：	
事件・事故の

詳細状況		
被害状況		
対応処置		
事件・事故の
原　　因		
防止対策等の
提案		
その他		

　１　図面、写真等の参考となる資料があれば、添付して下さい。
　２　報告後も、必要に応じてその後の状況を報告して下さい。